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第90章 辩证（第1页）

得到卢昭的许诺，沈熠开心极了，于是陪着卢昭畅聊了一个时辰，互相“交流”

了一些他前世时背过的以及脑海中渐次浮现的诗文，谎称是自己幼时游历天下时听各地大儒吟诵的。

卢昭哪里会相信沈熠的“鬼话”

，只道他是为了避开京都这个是非之地，故意谎称是他听说的，不禁觉得有些可惜。上次在凤泉山时，他就已经见识过沈熠的文采了，只可惜……

酉时初，沈熠提出告退，卢昭虽然有些不舍，但也知道马上宵禁了，就不再挽留，只是在沈熠将要离开大门的时候，紧紧地抓住他的手道：“日后若有闲暇，就多来家里走动走动。”

“卢爷爷放心，晚辈一定会再来拜会的！”

沈熠躬身施了一礼，带着玄彻离开了太傅府。

回去的路上，沈熠犹豫再三，还是向玄彻问道：“师兄，先前你为卢爷爷诊病时，为何如此确定要用麻黄汤？我之前也看过一些医书，像卢爷爷的症状，若是用麻黄剂底下的其他方剂，如大青龙汤、小青龙汤和葛根汤等，难道不可以吗？”

“小师弟，你既看过医书，自然应该知道医者治病时需要谨慎分析、辩证用药。”

玄彻静下心来解释道，“通常，医者诊病时。要先确定患者的主证是什么。主症即患者表现出来的最重的病症，这也是最困扰患者的问题。例如，某位患者同时患有头痛和失眠，但头痛的症状更为明显，那么头痛便是主症，而失眠很可能是其附带的症状；有的患者患有很严重的失眠，导致隔天产生头痛的症状，那么失眠就是主症，头痛则是其附带的症状。

外感风寒也是同样的道理。例如，有的患者受凉后，喉痛的症状最为明显，其他症状不明显，那么喉痛就是主症；而有的患者着凉后，烧、骨节酸痛的症状最为明显，两者虽然病因相同，但主症却不一样。咽痛偏向于温病，而烧、骨节酸痛更偏向于伤寒，即使一个患者觉得其浑身上下都不舒服，可也有一个最不舒服的地方，这个最不舒服的地方便是主证。

以卢太傅的病情为例，诊病时我现他的两脉浮紧带数，舌苔薄白，浑身灼热但却无汗，并伴有微喘，且气息稍粗。经询问，他的骨节有很严重的疼痛感。

一开始，我在不了解他的病原因的情况下，只能凭借最关键的热和头痛这两个症状判断他究竟患的是何症。热的原因由太阳病导致的热、阳明病导致的热、少阳病导致的热、少阴病导致的热及厥阴病导致的热。热是他觉症状，我们可以通过触摸感知。而头痛是自觉症状，必须由患者亲口表述，否则我们是不知道的。

在确定了主证后，我先要缩小诊断范围，判断卢太傅患的是‘三阴症’还是‘三阳证’。正如我刚才所说的，卢太傅‘两脉浮紧带数’，即我们很轻易地就可以摸到他的浮脉，而且他的血管收缩紧绷。这种脉象是一个阳脉，可以判断出他患的是‘三阳证’。由于‘三阳证’包括太阳病、阳明病和少阳病。而大部分人又诊不出来更细致的脉象，故而要从症状来排除。

先，若‘三阳’合病，必须先治少阳病。身为医者，可以通过判断卢太傅是否有头晕目眩，口苦、咽干、喉痛，身体两侧憋闷不适，头痛部位在头的两侧，一会儿烧、一会儿不烧等症状，如果都没有，基本上就可以排除少阳病的可能性。

然后是阳明病和太阳病。阳明病导致的烧通常是因为体内淤堵及自汗。我问过卢太傅，他没有解手不畅及自汗的问题，那么就可以排除掉阳明病，只剩下太阳病了。太阳病导致的烧通常伴有恶寒，而卢太傅并不怕冷。此时，我们需要进一步判断。你或许知道，温病的特点是缺失津液，常常会伴有咽干、咽痛、口渴及小便不利等，这就是禁用麻黄的一个原因；此外，我们可以通过看舌苔来判断，舌质红而舌苔燥是体内津液缺失的表现，绝对不能使用汗剂。而卢太傅舌苔薄白，这就排除了其身体内里的问题，然后专心治表了。

通常情况下，医者会用是否有汗来鉴别患者患的究竟是伤寒还是伤风。如果有汗，那么肯定不是伤寒，而是中风，这一点毋庸置疑。但无汗就未必不会是伤风，若患者缺少津液或天气较凉导致不足以出汗，那么很可能就无法观察到出汗这个现象。因此，卢太傅虽然无汗，却依旧不能确定该用麻黄剂还是桂枝剂。毕竟，治疗微喘既可以用麻黄汤，也可以用桂枝加厚朴杏子汤，不能完全作为鉴别依据。

因此，我们仍旧需要用别的症状来排除。如浑身灼热，这一点其实是看患者烧的程度如何。如果是太阳病导致的中风的，患者烧不太厉害，症状不太严重，但体表被皮肤封闭的地方，烧就很严重了，体内的热量散不出去，会引高烧。又如骨节疼痛，太阳病导致的中风虽然没有明显的疼痛，但有轻微的不适感和肌肉酸痛。正如桂枝加葛根汤一样，虽然会缓解肌肉僵硬，但不能治疗全身的骨节疼痛。而骨节疼痛和脉紧是相关的，两者都是压力导致的，脉紧是血液对血管产生的压力，骨节疼痛是各组织液流动时对关节部位产生的压力。

有了上述推断，我就只能考虑到主治太阳伤寒的麻黄剂方面了。先，我要排除卢太傅是否有不能用麻黄剂的情况。你可能不知道，有的患者虽然不在“麻黄九禁”

的条件范围内，但如果其心脏对麻黄不耐受或是心跳向来不正常，那么依旧不能用麻黄剂，需改用药效比较温和的荆芥之类。因此，我在确定卢太傅没有心脏没问题后，便开始在麻黄剂底下的麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤等方剂中选择最合适的，其判断依据依旧是患者的症状。

众所周知，葛根汤主治项背强，但卢太傅并无这一症状，因而不能用；而大青龙汤主治患者烦躁、热盛，但卢太傅是骨节烦疼而不是烦躁，且大青龙汤也适用于治疗患者患有比较严重的恶寒的，可卢太傅也没有恶寒；至于小青龙汤，其主治患者有水饮问题，如患者患有咳、呕、小便不利等症状。鉴于此，我就只能用麻黄汤了。当然了，医书上面虽然也有直接使用麻黄汤的结论，但患者生病可不是照着医书生的，他们会有各种各样的并症状。因此，作为医者的我就需要辩证用药。如果没有上述这样一个审慎分析的过程，医者就容易用错药。

例如，某位患者患有渴症，此病属于太阳病，是因热而渴的温病。如果医者没有注意到‘渴’这个症状，冒昧地用麻黄汤，就会出问题。因为患者如果是在短时间内导致的缺水，那他实际上并不缺乏津液，只要用葛根汤就可以治疗。但若是某位患者长期患有热证，那就会处于非常缺乏津液的状态，这在婴幼儿中是非常常见的。毕竟婴幼儿年龄小，你不提醒他喝水的话，他就不会喝，也不会说特别渴，但是想吃冷饮。时间一长，即使是受凉，最后的症状也会偏向于温病，先是气血趋于体表，使得内里吸收水分的脾胃变弱，不能及时地补充津液而导致咽干、咽痛，最后造成了扁桃体炎，但这种症状并不适合用麻黄汤治疗。

需要注意的是，即使医者误将大青龙汤当成麻黄汤使用，这也算不得什么大问题，毕竟医治的大方向是对的。因为人体出过汗后，体温就会消退，顶多就是闷在体内的热气没散完，而这很可能会导致患者长期咳嗽，造成一种患有肺炎的假象。但要是错用麻黄汤去治疗温病，那事情可就严重了。由于患者本来就缺少津液，服用麻黄汤后，药剂会从血液里抽取更多的水分去汗散热，其结果只能是患者热上加热，最终导致表病入里了。

因此，对于医者来说，每一个症状都对应着无数的可能性，比如头痛可分为刺痛、钝痛、闷痛、抽痛等，而不同的痛也都带有不同的指向性。身为医者，绝不能一概而论，而要辩证分析。为政当官也是一样，对于同样的政令，在具体实施时，要根据各地区的实际情况出，绝不能笼统地一大切。当官的要是这样做，那与医者队伍中出现的庸医又有何区别。我这样解释，小师弟应该听明白了吧！”

玄彻很详细地解释了他为卢昭诊断的过程和分析，最后又巧妙地转到政事上去，倒是让沈熠觉得有些意外。玄彻虽然一直强调自己是江湖人，不涉朝堂，不理政事，但对于这方面的认识却是很有深度的，难道这就是所谓的“当局者迷，旁观者清”