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不知不觉,他们走到医院附近。李德仁要去加班,这是散步前就计划好了的。每个月5号前,他需要完成上个月全科室所有病历的质控,任务有点重,有时候只能休息时间去质控完。
“妈妈,爸爸为什么总是加班?”
身后传来小孩疑惑的问声。
“他喜欢加班,他习惯加班,他头上有包!”
妻子简单的回答。
“什么是头上有包,我怎么没有看到”
小女孩问……李德仁听到这些谈话,只能摇摇头“这女人……哎!”
李德仁快步地走进了休息室,换了白大褂,坐到电脑桌前。他从三个抽屉里,翻出来大约6o—7o份已经装订整齐的病历。他从上到下,抽出一本又一本,细心地翻阅、并质控起来……
“李德仁,帮我看看这个病人。值班的黄金平,递来一个病历夹”
。李德仁接过病历夹,快地看了下面的资料。
患者姓名:胡牡英t性别:女性t年龄:61岁t
入院情况:患者因“心悸、胸闷、不语约2小时”
入院。
既往有类似症状在我院住院,病前有心事不顺;有眩晕病史;否认药物过敏。
入院时主要症见:心悸,胸闷、目前不语,无胸痛,无呼吸困难,无畏寒热,无咯血,无头痛,无呕吐,二便一般,夜寐欠安。
查体:T36.8cp74次分tR2o次分Bp12o8ommhg神清,不能合作,问之不答,眼角流泪,闭目不语,精神差,平卧位,咽红,唇无绀,颈软,无抵抗强直。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音:心率74次分,律齐,无杂音,腹平软,剑突下轻压痛无反跳痛,双下肢无水肿。病理反射未引出。四肢冰凉,舌淡舌苔白脉细。
辅助检查:急诊床旁心电图示窦性心律,正常心电图。
入院诊断:
中医诊断:心悸-肝郁气滞
西医诊断:1.心悸查因:心脏神经症?癔症?心律失常?其他2.后循环缺血
入院后完善辅助检查:血R%7o.5o%↑:L;*1o^9L;肝功能,谷丙转氨酶16,oouL1*谷草转氨酶21.oouL;总胆红素13.4oumo1L:*总蛋白64.3ogL;*白蛋白4o.8ogL;*尿素7.oommo1L;*肌酐71.ooumo1Li*尿酸2o8.ooumo1L:*甘油三酯2.o1mmo1L↑:*总胆固醇4.23mmo1L:*低密度脂蛋白2.5ommo1L,*钾3.67mmo1L;*钠14o.2ommo1L;*氯1o7.oommo1L;*肌酸激酶66.oouL;肌酸酶同工酶16.oouL:*乳酸脱氢酶118.oouL↓:肌红蛋白16.oougL;二氧化碳结合率26.8ommo1L:cRp1.5omgL:凝血功能正常:d-二聚体o.o4ngmL。
治疗计划:
西医治疗:予改善循环、护心、护胃、补充能量及对症支持治疗;
中医治法:疏肝解郁、安神定悸;方药:柴胡疏肝散。
“检查资料都还好啊”
李德仁简单地说,然后继续质控病历。
“是啊,暂时没做头颅cT,用药几个小时,患者病情无任何变化,她还是像个木头人”
。黄金平补充道。
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